健康診断・人間ドック ご予約フォーム
ご予約のご希望の方は、下記フォームにご希望の健康診断日と内容をご記入ください。
メールでは、日祝・年末年始を除く前々日までご予約を受付けております。
※の項目は必須入力となります
※当院からお電話もしくはメールにてご確認させて頂いた時点で、ご予約確定となります
※当院でご受診歴のある方でお引越しをされた方、ご新規の方は郵便番号、住所を入力して下さい。
※健診以外のオプション検査を希望の際は備考に入力してください
※ご加入健保の補助利用される場合は必ず備考欄に健保名を入力して下さい。
→その他お問い合わせについてはこちら